Андрей Павленко, заместитель директора по онкологии Клиники высоких медицинских технологий имени Н.И. Пирогова при СПбГУ, президент фонда целевого капитала Cancer Fund, автор проекта «Жизнь человека», – о коммуникации между врачом и пациентом, настроенном на псевдонаучное лечение
Одна из причин того, что после общения с врачом пациент обращается к альтернативным методам лечения, состоит в том, что доктор не уделяет должного внимания коммуникации с пациентом и эмпатии к нему. Среднестатистический доктор в России общается с пациентом как подсказывает ему сердце: никто не обучал его профессиональной коммуникации. Курсы по коммуникациям с пациентами в России до сих пор экзотика, и повышение таких навыков остается на совести конкретного врача. Я думаю, 10-15 % докторов в стране самостоятельно принимают решение повысить навык общения. 90 % докторов, которые общаются с пациентами, не хотят видеть проблем в коммуникации. Подход к общению с пациентом формален: у врача есть 12-15 минут, и никто не пытается вникнуть в эмоциональную проблему пациента, вывести его на разговор, никто не знает, как применить эмпатию к пациенту на практике так, чтобы он раскрылся.
Другая проблема, которая провоцирует пациентов уходить в «народную медицину», – информационное поле, в котором мы живем. В нашей стране оно разнородно, и если взять медицину, то оно ближе к средним векам. Так, на сайте любой ассоциации на Западе есть хорошо оформленная страница для пациентов (ABC протокол), на которой пациентам по пунктам рассказывают, что такое рак в зависимости от локализации, какие варианты диагностики существуют, что будет с ними происходить, как выбирается лечение. Прочитав такую сводку один раз, пациент готов к общению со специалистом, а врач, владеющий навыками профессиональной коммуникации, сможет разъяснить непонятные моменты. Эффект от такого общения значительнее, чем тот, который мы видим у нас в стране.
Кроме того, на популярном ресурсе YouTube в ТОП-20 по запросу о раке желудка невозможно найти достоверную информацию. Все эти источники – псевдонаука, и их охват велик – от 40 тысяч подписчиков и от 1,5 до 2, 5 миллионов просмотров. Проблема в том, что пациентам сложно доказать, что это псевдонаучный бред, потому что проблема объясняется понятными для них терминами. Если пациент ушел от доктор неудовлетворенным беседой, а после при самостоятельном поиске ответов на свои вопросы наткнулся на такой ресурс, велика вероятность, что он сделает выбор в пользу альтернативной медицины.
Третий компонент проблемы – консолидация псевдонаучного сообщества и нежелание потерять влияние и заработок. Активные распространители псевдонаучных идей мониторят рабочее пространство и нападают на тех, кто пропагандирует научный подход к лечению.
Четвертый компонент (самый важный) – менталитет больных. Уровень развития общества влияет на выбор метода лечения. Наше общество находится в стадии развития, мы пытаемся осознать себя как самостоятельно принимающее решение общество. То есть это не патерналистский подход, когда доктор диктует без объяснения причин, как нужно лечиться, а попытка осознать себя как людей, которые пытаются получить достоверную информацию и самостоятельно принять решение. Часто мы принимаем решение о лечении, основываясь на симпатии к доктору. В противном случае несложно прийти к альтернативным методам лечения.
Когда пациент спрашивает, как врач отнесется к тому, что он начнет применять альтернативные методы лечения, врач не должен злиться. Часто первая реакция докторов – злость, и это деструктивный подход к лечению. Нужно выслушать, какие варианты лечения хочет применить пациент. На мой взгляд, не надо отказываться от тех вариантов, которые могли бы психоэмоциально, на уровне эффекта плацебо успокоить пациента и зародить надежду, что болезнь излечима. Но это не должно быть альтернативной традиционным методам лечения. Сам факт обращения пациента к врачу говорит о том, что он не рассматривает псевдонаучный метод как единственно верный. Задача врача – убедить пациента в том, что стандартная медицина является эффективной и в любом случае есть варианты, которые продлят ему жизнь (если это так).
Услышав мнение пациента, доктор не должен яро пытаться его переубедить, – пациент сам должен переосмыслить ситуацию с помощью полученной от врача информации. Максимум, что может сделать врач – информировать о всех вариантах лечения, возможных осложнениях. Если пациент будет просить параллельно применять неагрессивные варианты псевдонаучного лечения, можно согласиться – это повысит уровень доверия. Без развития полноценной коммуникации между врачом и пациентом мы обречены на абсолютный неуспех. Только изменением модели с патерналистской на полноценную компанейскую, когда с пациентом обсуждаются все варианты лечения, мы можем достичь успеха.
Сергей Старцев, менеджер Центра академического развития студентов в НИУ «Высшая школа экономики», – об отношениях «врач – пациент» с точки зрения медицинской антропологии
Если говорить об определенном менталитете и низком уровне развития людей, которые используют альтернативные методы лечения, то это не так. Специалисты Йельской медицинской школы и Йельского онкологического центра изучили данные по 840 пациентам с раком молочной железы, предстательной железы, легких и с колоректальным раком. Среди них 280 человек (каждый третий) прибегали к альтернативной медицине. Этот опыт нельзя тиражировать на все общество, но пример показывает, что в США, где несколько иной подход к исцелению болезни, все равно существуют такие артефакты.
Есть две модели взаимодействия врача и пациента: патерналистская модель и модель устойчивого партнерства. При патерналистской модели пациент – это ребенок, которого врач ведет за руку, рассказывая, что нужно делать и чего делать нельзя. Врач внутри такой модели злится на применение альтернативных методов. Кабинет врача в этом случае – пространство столкновения двух моделей объяснения – модели объяснения врачом как ученым и модели пациента, который постигает онкологию в процессе своей болезни собственным телом. В патерналистской модели пациент – это объект, из которого необходимо удалить болезнь. На этом строится разделение между здоровым и больным. Сейчас врачи приходят к тому, что более не существует никакой разницы между больным человеком и здоровым.
Традиционно заболевание в рамках медицинской антропологии делится на недомогания (когда что-то не так) и диагноз или патологию (формируется на основе клинических замечаний). Проблема в том, что столкновение недомогания и патологии как двух моделей и порождает конфликты. Согласно исследованиям, медицинские убеждения формируется не в школе, а внутри семей, круга друзей и знакомых. Если посмотреть на взросление человека (практика традиционного лечения и профилактики болезней в школах, детских садах, армии) и то, что окружает его во взрослой жизни (большое количество аптек, клиник), то кажется, что свернуть в ложном направлении сложно. Эти убеждения формируются всю жизнь. Когда человек приходит к ученому, столкновение двух точек зрения внутри патерналистской модели может привести к тому, что пациенты все же уйдут в альтернативное поле лечения.
Та форма, с помощью которой пациент говорит с врачом об альтернативных методах лечения, кажется паранаучной – с точки зрения врача как ученого это не имеет под собой логики, но с точки зрения пациента это дивергентная рациональность. Это значит, если вы, будучи врачом, слышите от пациента, что кофейная клизма или лечебное голодание поможет справиться с раком молочной железы, то в его голове это решение выглядит обоснованным, это не сумасшествие. Например, практикующие альтернативные методы лечения знают, что рак питается глюкозой, поэтому сахар есть нельзя. Это причина, по которой паранаучные целители убедительны. В этой системе рациональности все прекрасно сложено.
Представители альтернативной медицины обеспечивают ресурсом доверия, который не предоставляют традиционные врачи. Если пациент не находит доверия в стандартных отношениях с врачом, то он найдет его у специалиста паранаучного. Это связано со следующей социологической гипотезой: доверие – это основной и ведущий ресурс того, на чем держатся социальные институты, а отношения врача и пациента – это социальный институт. Если институт не получает «топлива» и локомотив не едет, то найдется ресурс в другом институте. Модель устойчивого партнерства, о которой заявлено как о неком наборе правил поведения врача по отношению к пациенту, это результат исключительной и персональной рефлексии по поводу своей профессии (буквально никакого набора правил не существует, так как все пациенты уникальны).
Даниела Овадия, медицинский журналист и научный директор Agency Zoe, – о псевдонауке в медицинской коммуникации и журналистике
Когда мы касаемся темы псевдонауки, в ней всегда есть и научный аспект, в этом проблема. Например, в статье может говориться о том, что антибиотики убивают здоровые бактерии, которые составляют основу иммунной системы, вследствие чего у человека ослабевает иммунная система. Мы знаем, что бактерии могут помочь иммунной системе, но они не являются ее частью, а читатель уже решил, что они – важная ее часть. При этом широкий спектр антибиотиков действительно способны убивать здоровые бактерии, и это тот научный факт, который используется. Такая же история с использованием экстракта алоэ вера – растения, которое действительно обладает целительными свойствами, однако оно не способно убить раковые клетки даже в высоких концентрациях. Другими словами, научную основу псевдонаучным утверждениям найти легко.
И на читателей, и на пациентов при принятии решения влияет страх. Существует целая культура страха в медицине, которая влияет буквально на все. В одном из опубликованных не так давно отчетов эксперта по общественному здоровью говорится, что при объяснении болезни пациенту необходимо отделять эмоции (страх) от анализа состояния. На появление страха влияет много причин, например, публикации – то, насколько приковано к проблеме общественное внимание. В одном из исследований, в котором анализировалось количество опубликованных исследований в СМИ по разным темам, были выбраны наиболее распространение темы за последние 19 лет – свиной грипп, эбола и другие. Причем в определенные периоды на первый план выходила именно эбола, и для количества статей на эту тему не хватало место в графике. Говорит ли это о том, что эбола является серьезной проблемой? Однако это точно формирует наше представление о болезни.
Если мы хотим поменять культуру страха, то должны подумать о количестве статей, которые посвящены той или иной теме. СМИ сильно влияют на когнитивное восприятие людьми ситуации, это было доказано в области экономики. Когда у человека есть сложившееся мнение, то его сложно поменять, если что-то долго воспринимается как угроза, то человек часто воспринимает проблему более серьезной, чем она есть на самом деле, и люди испытывают страх. Таким страхом является страх летать на самолете, при котором люди выбирают наименее безопасные способы передвижения – поезд или автомобиль. Такие заболевания, как рак или когнитивные заболевания, обладают аурой угрозы, и это не связано с тем, насколько они опасны в реальности. Псевдонаука – тень традиционной науки, это значит, что в традиционной науке есть проблемы, которые рождают псевдонауку.
Одна из проблем, с которой сталкивается сообщество, – тон, которым преподносится информация пациенту или читателю. В одном из исследований выяснили, что даже если одни и те же данные представляют разным тоном, пациент воспринимает их по-разному. Даже если данные представлены в научном виде, важен тон, в котором они представлены читателю. Я часто пишу о раке, но никогда не смогу назвать статью «Мы нашли лекарство от рака», потому что часто коммуникация воспринимается неправильно, и мы вынуждены все объяснять максимально детально. При этом есть тонны данных, которые говорят, что даже если вы потратите часы, объясняя пациенту что правильно, а что нет, очень сложно поменять сложившееся мнение. И этого будет недостаточно, поскольку любое решение не основывается лишь на разуме.
Другая проблема – кто эксперт в лечении и науке? Казалось бы, доктор, но один из редакторов New York Times говорит о том, что эксперт опасен для газеты, лучше собирать разные мнения, поскольку мнения экспертов часто заводят пациентов на ложный путь, поскольку те выбирают удобные для себя высказывания. При этом возникает еще одна проблема: журналисты рассказывают о науке как о социальном феномене в сбалансированном виде. Это значит, что голос надо дать разным ученым и экспертам, но мы не можем сравнить силу и вес традиционной медицины по отношению к тем, кто транслирует идеи псевдонауки.
Еще одна проблема – переоценивание результатов научных исследований. Каждый раз, когда мы переоцениваем эффект какой-либо технологии, мы вредим доверию к официальному медицинскому сообществу. Несколько исследований показали, что люди хоть и верят, что наука несет благо, при принятии решения эта установка меняется, и поэтому люди часто прибегают к альтернативным методам лечения. Нам нужна среда, которая заставит людей размышлять о том, чем в действительности является наука, каковы ее ограничения и возможности и каковы ограничения и возможности врачей.
