Накануне известный врач и медицинский просветитель выступила перед студентами Университета ИТМО ― лекцию организовал Центр научной коммуникации. Встреча прошла в онлайн-формате.
Мы поговорили с Ольгой Жоголевой о том, как устроена доказательная медицина в России, зачем нужна медицинская коммуникация и как ее выстраивать.
«Пациенты зачастую не готовы отказаться от привычных им убеждений, еще сложнее сделать это врачу»
Вы посвятили свою лекцию тому, как устроена доказательная медицина в России и зачем нужна медицинская коммуникация. Почему об этом особенно важно говорить сегодня?
Это мой любимый вопрос, который приходится обсуждать даже с пациентами, чтобы объяснить, почему возникла эксклюзивная для постсоветского пространства формулировка: «Сколько врачей, столько и мнений».
Вообще «доказательная медицина» ― это не очень правильный перевод термина «evidence-based medicine». Это словосочетание лучше переводить как «медицина, основанная на доказательствах и ранжировании этих доказательств по их ценности». Этот метод позволяет врачу и образованному пациенту принимать решения с точки зрения качеств доказательства эффективности и безопасности того или иного лечения. К сожалению, сейчас слова «доказательная медицина» в России, на мой взгляд, обесценивается, поскольку противопоставляется какой-то другой, недоказательной.
В мировой практике это звучит абсурдно, ведь это просто еще один этап развития. Медицина всегда была доказательной, только до определенных реформаторских изменений второй половины XX века качеством доказательств считалось качество авторитета, на который ссылается врач. То есть мы лечили так-то, потому что профессор в Оксфорде или Мюнхене лечит так же. В СССР тоже ориентировались на мнения профессоров, заведующих кафедрами, научных руководителей. Этот этап у нас затянулся, мне кажется, до текущего времени.
Такая медицина, основанная на мнении, не исключала человеческий фактор, а доказательная медицина пришла к тому, что его надо исключить. Поэтому доказательная медицина ― это не про «доказано» или «не доказано», а про качество наших данных.
Из-за этого непонимания сущности доказательной медицины очень важным представляется объяснение широким массам ― и пациентам, и врачам, и всем сочувствующим ― о чем доказательная медицина, почему важно опираться именно на нее, а не на традицию и не на мнение профессора. И в то же время не превращать термин «докмед» в такой меч и щит, когда человек говорит, что он доказательный врач, просто потому что не назначает иммуномодуляторы и «фуфломицины».
Хочется, чтобы врачи-популяризаторы и журналисты донесли эту истину до широких масс, и чтобы наконец исчезла у нас эта поговорка: «Сколько врачей, столько и мнений».
Но такое внимание к доказанности того или иного способа лечения появилось в обществе не просто так. Все мы слышим о препаратах, которые выписываются и продаются без проведения надлежащих исследований, о БАДах. Более того, все мы слышали истории о странных назначениях врачей ― вот моей подруге на днях от пиелонефрита прописали святую воду из Тихвина.
Если говорить о вашем примере, то в любой сфере есть человеческий фактор. Когда это относится к здоровью, мы это особенно трепетно замечаем, ведь это наносит больше вреда.
Что касается в целом всей проблемы, мне кажется, что радикальные крики о том, что «мир привычный наш разрушим» вызывают в большей степени протест. Пациенты зачастую не готовы отказаться от привычных им убеждений, еще сложнее сделать это врачу ― представьте, какую психологическую работу надо проделать врачу, чтобы признать, что все, что он делал, было неверно, а завтра надо работать по-новому.
Поэтому я могу понять тех, кто с пеной у рта защищает доказательную медицину, но, на мой взгляд, это менее работающий метод, чем разъяснение. Тактика спокойного разъяснения методом доброжелательного повторения, мне кажется, работает лучше. Так появляется более широкая масса людей, которые понимают, о чем идет речь. На мой взгляд, за последние лет пять понимающих пациентов стало больше.
Вы говорите о том, что сейчас появляется больше людей, которые понимают в чем суть докмеда. А насколько вообще можно говорить о сдвиге в пользу доказательной медицины, а также в сторону улучшения коммуникации врача и пациента, что тоже нередко у нас является проблемой?
Смотрите, я получала образование в Воронеже, который сейчас стал одним из оплотов современной медицины в России благодаря усилиям сообщества neplacebo. Тем не менее, в период моего обучения, а закончила я вуз в 2007 году, вся история про двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, все, что навязло уже на зубах у всех, нам описывали как что-то классное, но очень труднодостижимое.
Если говорить о моделях взаимодействия между пациентами и врачами, то на Западе, к примеру, в Кембридже, врачи годами обучаются науке общения с пациентами. У нас это несколько недель в курсе медицинской биоэтики. И там модель патерналистского общения, когда врач главный, а пациент просто выполняет его назначение, читается между строк как единственно верная. Это приводит к тому, что даже современные врачи, которые чуть старше меня, лет на 10, которые абсолютно в своей практике следуют принципам доказательной медицины, все равно считают, что наш российский пациент особый и к нему нужен покровительственный подход.
Я думаю, что это такая упрямая часть мозга, которая противится изменениям. Вероятно, все это засидится у нас куда дольше, чем медицина, основанная на мнениях. Просто потому, что нас так учили, и нам надо прилагать усилия, чтобы изменить тактику приема.
И все же изменения мне кажутся колоссальными. Мы хотя бы стали говорить о партнерских отношениях с пациентом. Раньше, когда я начинала работу, это вообще воспринималось как панибратство. Сейчас мы об этом говорим, это одна из ценностей, которая приходит к нам, когда мы имеем возможность доступа к англоязычной информации, когда мы читаем исследования, посвященные в том числе качеству жизни пациента и этике.
Однако, как считается, владеют английским на уровне чтения иностранной медицинской литературы только 10% врачей. Остальным неоткуда взять эту информацию. Что весь мир работает по-другому, и не просто так, а потому что так эффективнее и безопаснее для пациента. В этом большая проблема ― пока мы не изменим положение вещей, пока нас не будут в вузах учить добывать информацию самостоятельно, читать англоязычную литературу, оценивать качество исследований, ситуация кардинально не изменится.
О медицинской коммуникации
Вы говорите о роли медицинского просвещения. Как, по вашему мнению, у нас в стране обстоит дело с медицинской коммуникацией?
Я как человек восторженный довольна тем, что она есть. С появлением медицинской журналистики стало легче работать. Когда мы все говорим, что современная медицина старается быть более безопасной, объясняем, как все устроено, на какие исследования опираются врачи, то и пациенты начинают больше этому доверять.
С другой стороны, к сожалению, не все журналисты готовы тянуться к тому уровню, который задали Дарья Саркисян и «Намочи манту». К сожалению, иногда у журналистов есть убеждение, что достаточно разоблачить несколько мифов. Это показатель качества контента, хотя человеком движут совершенно человеколюбивые мотивы, он хочет донести до широких масс то, в чем мы все заблуждаемся.
Хочется, чтобы медицинская журналистика ставила себе высокую планку при создании контента и привлекала бы экспертов не просто для коротких вставок, а для рецензии написанного текста. Медицинский журналист выступает отчасти врачом, объясняя, что надо делать, а чего делать не следует. И тут тоже можно навредить, слишком резко сообщив пациенту, что все, что он делал ранее, было идиотством.
Потом пациенты в ужасе приходят к врачу и говорят, что прочитали такое-то в сети, что все, что они делали, было плохо. Еще хуже, когда они лечились правильно, но под влиянием некорректного материала стали использовать что попало, вроде кофейных клизм. У меня была пациентка, которая плакала у меня на приеме, потому что с одной стороны ей нравилось, как я ее лечу, но с другой ― я отказываюсь признать, что вирус Эпштейна — Барр уничтожает ее тело, как она прочитала в сети. Таких историй, к сожалению, много.
Поэтому я за то, чтобы современная журналистика развивалась и двигалась вперед. Главное ― установить правила и помнить, что ее читают люди. Причем о болезнях часто читают люди больные, чье душевное равновесие и так хрупкое, и они чуть более доверчивы, ведь очень хотят выздороветь и готовы на многое ради этого. Поэтому медицинский контент должен быть 10 раз проверен и выверен.
Но я чуть вступлюсь за коллег, ведь и врачи далеко не всегда идут на контакт с журналистами.
В защиту всех ― я говорю сейчас о медицинских журналистах не потому, что они во всем виноваты, а потому, что это сейчас тема нашей беседы. Мы все одинаково участвуем в создании и хорошего, и негативного образа современной медицины. Тут есть и вина врачей, и вина тех, от кого зависит образование, и вина того, как организована работа врача, у которого есть 12 минут, чтобы осмотреть пациента, поставить диагноз, объяснить все, проявить сочувствие и выяснить все страхи.
А еще много бумажной работы, которая съедает время и способствует выгоранию. Если добавить еще к этому не очень благостный образ врача, который сформирован не без участия средств массовой информации, когда кредит доверия врачу низкий ― все это приводит к выгоранию, нежеланию развиваться, нежеланию двигаться вперед. Это ужасно!
Я не говорю, что такие все: лишь единицы настолько выгорели, что отсиживают свое рабочее время, но такое тоже есть. Поэтому, когда мы говорим, что врач отказывается давать интервью, это связано не с тем, что он с презрением относится к журналистам, а с тем, что он устал ― причем хронически.
Плюс не все обладают способностью ярко и понятно выражать свои мысли, рассказывать доступно о своей специальности. Не все способны объяснять даже пациентам, хотя это их это обязанность, а высказывание журналисту ― это добрая воля. Нам всем надо сотрудничать, и именно поэтому мы все встретились на лекции, поэтому мы беседуем с вами. Мы все хотим делать хорошее дело.
Сегодняшняя ситуация с COVID-19 придала совершенно другое звучание научным и медицинским новостям. Врачи постоянно на экране, медицинские статьи в топах новостей. Это как-то меняет отношение к медицине и медицинской журналистике?
Это однозначно положительно влияет на восприятие медицины потребителем. Могу сказать, что публикации со стороны медицинских журналистов привлекают внимание людей, которые не относятся к частым посетителям врачей.
Многие, приходя к врачу, уже ведут осмысленный диалог, когда человек как идеальный пациент знает, что рассказать о своих жалобах и какие вопросы задать, чтобы понять, подходит ли ему это лечение и этот терапевт. Это полностью заслуга медицинской журналистики. Теперь важно, чтобы этот запал не был потерян, чтобы, прикрываясь званием медицинского журналиста, люди, генерирующие низкокачественный контент, не стали заполнять интернет.
Зачем нужны медицинские блоги
Сегодня у вас более 160 тысяч подписчиков в Instagram. Почему вы изначально завели блог про доказательную медицину?
Надо сказать, что, когда блог появился, он был менее доказательным (смеется). Вообще, я человек болтливый, в том числе у себя на приеме. Я всегда пыталась объяснить пациенту, что с ним происходит, как мы будем лечиться. В какой-то момент я поняла, что говорю все время одно и то же, и подумала, что если я смогу выносить это на более широкие массы, то люди будут приходить уже более подготовленными.
Так все и началось. Примечательно, что с этим столкнулись многие врачи, которые ведут блоги ― параллельно с написанием постов шло самообразование. Если ты хочешь что-то написать, то тебе надо как минимум освежить знания, а лучше перелопатить и понять, где ты раньше ошибалась. Так постепенно мой инстаграм пришел в лоно Святой Доказательной медицины (смеется). Сейчас я стараюсь не отступать от этих правил, не делиться своими домыслами на публику, или как минимум не подменять ими обоснованные данные.
Как бы я ни старалась доносить до читателей, что за каждым словом стоит ссылка, что я могу аргументировать любой фрагмент своих публикаций, все равно в комментариях постоянно есть вопросы: «А как вы относитесь?», «А что вы думаете?», «Ваше отношение». Люди не очень понимают, где заканчивается личное мнение и начинается трансляция общего медицинского знания. Для читателя одинаковы и мои догадки, и ссылки на качественное исследование ― это накладывает огромную ответственность, поэтому я пополняю блог очень медленно.
Вообще, когда мы говорим о трудностях доказательной медицины в России, то аллергология вспоминается не в числе первых «проблемных» направлений. Насколько в ней распространены мифы?
Аллергология в нашей стране соткана из мифов. Причем поскольку аллергия проявляется в детстве при знакомстве с едой, то эти мифы накладывают отпечаток на жизнь всей семьи ― ребенка, кормящей матери, всех. Благодаря этим мифам рацион ребенка лет до 5 ― 6 иногда сводят до трех продуктов ― гречка, индейка и кабачок. Ребенок так питается несколько лет.
А какие мифы самые популярные?
Миф о красном как о страшном аллергене. Если подойти на улице к человеку и спросить, что самое аллергенное, вам ответят: сладкое, цитрусы, шоколад, а также все красное и оранжевое. На самом деле: молоко, яйца, пшеница, рыба, орехи и соя. Вы понимаете, насколько диаметрально противоположны представления и реальная ситуация?
Еще один не то что бы миф, скорее, устаревшая практика. Долго считалось, что если у человека выявили аллергию, то нужно его оградить от всех потенциальных аллергенов. Сегодня наука придерживается полностью противоположного взгляда, рекомендуя тем, кто в группе риска, как можно раньше, в раннем детстве, познакомиться с максимальным числом аллергенов, не ограничивать контакт с животными, чтобы иммунная система работала не по аллергическому типу.
Еще одна история из практической аллергологии. Есть анафилаксия ― генерализованное аллергическое состояние, как в кино, когда человек съедает орех, теряет сознание и начинает задыхаться. Единственный правильный способ оказания первой помощи здесь ― введение адреналина.
Но в общественном и даже медицинском сознании он ассоциируется с «Криминальным чтивом» и инъекцией героине Умы Турман. Все ожидают жутких проблем с сердцем. У нас до сих пор нет аутоинжекторов, специальных шприцов, которые автоматически при хлопке о поверхность, делают инъекцию даже через одежду. Это реально спасает жизни, это есть во всем мире, а у нас нет.
Есть еще мифы о неаллергенных животных, мол, у них вместо шерсти волосы, поэтому они не вызывают реакцию. Это неправда. Есть еще легенды о том, что когда женщина кормит грудью, то она должна соблюдать бело-зеленую диету, при этом не употреблять молоко, а лучше от греха подальше вообще не есть. Хотя есть рекомендации союза педиатров, где говорится, что можно употреблять и молоко, и фрукты, и овощи. При этом это же катастрофически влияет на жизнь всей семьи!
А насколько блоги, как ваш, помогают другим врачам?
Конечно, это полезно, так мы находим друг друга. Из блога понятно, на чем основывается человек, как он реагирует на просьбы показать, на что он ссылается. Из такой дружбы рождаются целые медицинские центры.
Однако пугает, что подобные блоги нужны специалистам по твоей же специальности. Я сталкивалась с чем-то подобным в общении с коллегами, когда я предлагала почитать статью, а мне говорили, что не надо, так, в двух словах скажи, в чем тут дело.
Так что благодаря блогам мы расширяем свои контакты, из них рождаются совместные проекты, конференции, где мы встречаемся. Но с обратной стороны, настораживает, что вместо самостоятельного поиска информации некоторые врачи читают такой вот медицинский интернет и считают, что теперь все знают.
