Что такое рак
Тезис, что рак — болезнь неизведанная, миф. Ученые давно выяснили механизмы появления болезни. Рак — это генетическое заболевание, что вовсе не означает, что оно наследственное. Он возникает в результате поломки генов, которая может случиться под воздействием различных факторов. Развитие рака — это последовательное накопление мутаций в клетке, которая постепенно приобретает свойства рака.
Какие гены повреждаются? Существуют три вида генов, поломка которых приводит к появлению опухоли в клетке. Прото-онкогены — это гены, кодирующие системы контроля и деления (отвечают за деление клетки), гены-супрессоры — это гены, которые кодируют системы восприятия сигналов от других клеток и тормозят рост и деление (отвечают за взаимоотношения между клетками), а также гены репарации — гены, которые кодируют белки, которые, в свою очередь, чинят ДНК. В процессе своей жизни человек сталкивается с факторами, которые повреждают гены, и если гены репарации работают хорошо в перманентном режиме, то они смогут устранить поломку. Часто, когда речь идет об опухолевых синдромах и высоком риске рака в молодом возрасте, это означает, что случилась поломка генов репарации. Сегодня известно порядка 50 генов (не только репарационных), поломка которых приводит к развитию опухолевого синдрома — резко увеличивает риск рака.
Если ген ломается, то поломка приводит к развитию опухоли. Опухолевая клетка перестает реагировать на сигналы и приобретает новые свойства, она начинает мутировать с высокой скоростью, и рано или поздно какие-то клетки приобретают новые свойства, которые позволяют ей стать еще более злокачественной, начать метастазировать. Так появляется метастатическая болезнь.
Стадий рака не существует
Считается, что первая стадия рака — это начальная стадия, из которой развиваются все последующие. В этой логике четвертая стадия является последней. Однако рак четвертой стадии и разросшийся рак первой стадии — это фактически два разных рака. Так, рак в четвертой стадии — это рак, у которого появились клоны клеток, способные метастазировать, получившие много новых свойств, которых не было в клетках на первой стадии. У этого рака новые свойства, другая генетика и биология. Теории постадийного развития рака противоречат биологические типы рака, которые рождаются сразу в четвертой стадии, существуют только в первой стадии или имеют только первую и четвертую стадии, минуя вторую и третью.
Слово «стадии» укоренилось в онкологии исторически. В середине XIX века появилась теория опухолевой прогрессии Рудольфа Вирхова — немецкого врача-патологоанатома, который первым предположил, что рак возникает из клеток. Однако тогда же возникло ошибочное представление о том, что рак просто растет и приобретает новые размеры, в то время как рак на самом деле приобретает новые свойства, и именно это позволяет ему приобретать новые размеры. Открытие, которое стало прорывным в свое время, затормозило развитие онкологии на 100 лет. Так, из теории Рудольфа Вирхова проистекла теория Уильяма Стюарта Холстеда, который ошибочно полагал, что, если опухоль развивается по стадиям, то ее необходимо удалять на ранней стадии, и чем шире удалять ткани вокруг опухоли, тем результат будет лучше (такая операция на молочной железе была названа в честь ученого — мастэктомия по Холстеду). Этой логики придерживаются многие онкологи и до сих пор.
Несмотря на такое ошибочное представление, оно полезно с практической точки зрения. Биологические свойства опухоли проявляются в ее анатомическом распространении, а стадии учитывали именно его: врастает рак в мышцу или нет, дает метастазы или не дает. На этой основе можно было строить точный прогноз. Более того, до сих пор это самый удобный способ прогнозирования исхода болезни.
Знание современной теории опухолевой прогрессии говорит о том, что максимальное удаление тканей вокруг опухоли за некоторыми пределами совершенно бессмысленно, ведь опухоль уже распространилась, просто не приобрела еще всех свойств. Впервые это выяснили Джош Фидлер и Бернард Фишер в конце XX века. В рамках исследования ученые выяснили, что удаление большего или меньшего количества тканей не влияет на отдаленную выживаемость человека. Также в исследовании было обнаружено, что нет необходимости удалять лимфоузлы — достаточно выяснить, поражены они или нет. Это исследование стало одним из ключевых в онкологии, за ним последовала серия других, которые расширяли и дополняли эту новую теорию, которая поворачивала все с ног на голову.
С 1950-х годов в онкологии наблюдается четкий тренд на уменьшение объемов хирургического вмешательства во всех видах рака. Сегодня молочную железу удаляют лишь тогда, когда опухоль занимает всю железу или опухоль имеет множество очагов в железе. В остальных случаях удаляют только опухоль и берут биопсию лимфоузлов, чтобы выяснить, имеет ли рак те свойства, которые позволяют ему вырасти в лимфоузлах. Процент органосохраняющих операций пока косвенно является показателем качества принятия решений в маммологических отделениях. К сожалению, в России многие онкологи до сих пор проводят операцию Холстеда.
Развитие рака — это стохастический процесс (вероятностный). Из первичной опухоли клетки распространяются везде: в кровоток, лимфоток и другие локации. Однако подавляющее большинство этих клеток не выживает, а те, которые выживают, не смогут дать вторичную опухоль. Если же среди триллионов клеток, которые отрываются от первичной опухоли и попадают в другие ткани, одна тысячная процента прикрепится к ткани, а из этого количества один процент окажется способным дать метастазы — этого хватит, чтобы убить человека.
Что приводит к генетическому повреждению клетки
Возраст своей цифрой, разумеется, не приводит к генетическому повреждению клеток, однако чем дольше живет человек, тем выше вероятность, что он встретится с фактором, который фатально повредит ген, поломка которого приводит к раку. Этот процесс можно ускорить, если контактировать с усиливающими мутацию веществами, например, с табаком. Если у человека есть мутации, которые приводят к раку легких сами по себе, поврежденный ген увеличивает вероятность рака легких. Если гены репарации не работают качественно, а человек курит, то он заболеет раком легких с практически стопроцентной вероятностью.
Похожая ситуация с алкоголем — химическим канцерогеном, который приводит к развитию рака (безопасных доз алкоголя не существует!). К генетическому повреждению клетки приводят и другие канцерогенные вещества. Одно из них, например, асбест — вещество, которое повышает риск рака легких у человека.
Хроническое воспаление приводит к развитию рака, так как при хронических воспалениях бесконечно происходит репарация тканей: клетки делятся в огромных количествах, и в зоне хронических воспалений рано или поздно возникнет ошибка при репликации ДНК. Несмотря на то, что ошибок всегда много, однажды ошибка рискует стать фатальной.
Еще одна возможная причина генетического повреждения клетки — иммуносупрессия — подавление иммунитета. Если снизить активность некоторых звеньев цепи иммунитета, которые отвечают за клеточный иммунитет, возникает вероятность появления опухоли. Это касается меланомы, высокоантигенной опухоли против которой очень часто реагирует иммунная система. Если человек подавляет иммунную систему, повышается риск меланомы (злокачественная меланома — распространенная болезнь среди людей). 80 % случаев меланомы дегенерирует под воздействием иммунной системы и исчезает незамеченными. Однако не все опухоли «боятся» иммунной системы, обычно они избегают иммунного ответа.
К генетическому повреждению клетки могут привести инфекционные агенты — бактерии или вирусы, которые напрямую повреждают ДНК или вызывают специфическое хроническое воспаление, которое приводит к повреждению ДНК. К числу вирусов, которые повреждают ДНК напрямую, относится вирус папилломы человека (ВПЧ). Этим вирусом рискует заразиться каждый, кто ведет половую жизнь. Однако высокий риск встречи человека с этим вирусом не гарантирует, что человек заболеет раком. Как правило, этот вирус сам элиминируется, также как и вирус гриппа, только медленнее. Именно поэтому лечение ВПЧ бессмысленно, как правило, он уходит сам. Однако не всегда. Бывают случаи (в возрасте старше 30 лет), когда ВПЧ остается в клетке и вызывает дисплазию (изменение клеток), что приводит в конечном итоге к раку (раку шейки матки, раку анального канала и другим видам).
К факторам риска относятся также ионизирующее излучение (напрямую повреждает гены), ультрафиолетовое излучение (однако оно, например, не вызывает рак молочной железы), диета (при приеме низкокачественной или испорченной продукции возникают хронические болезни ЖКТ, например, язва). Также существует доказанное влияние красного мяса и продуктов его переработки на риск возникновения колоректального рака (белое мясо и рыба не имеют влияния) — относительный прирост риска при регулярном употреблении красного мяса составляет 18 %.
Внешние гормоны могут резко повысить риск рака молочной железы, который во многом развивается именно под действием половых гормонов. Также ожирение и гиподинамия — один из мощнейших факторов риска рака многих локализаций. Сегодня все виды опухолей, которые связаны с ожирением и с ВПЧ, находятся в фазе роста заболеваемости, а те, которые связаны с курением и алкоголем, — в фазе снижения.
Важно помнить и о ложных факторах риска, которые НЕ влияют на развитие рака. Среди них электромагнитные поля, дезодоранты-антиперспиранты, заменители сахара, страх рака, стресс, хирургия, травма, неизбежность наследования (даже если есть мутация, это не означает, что она разовьется в рак).
Раннее выявление и скрининг
Когда опухоль выявляется рано, появляется возможность прервать ее естественную историю — убрать клон клеток, который впоследствии дал бы злокачественный клон («эффект бабочки»). Лечение не исключает появление фатального клона, но как минимум откладывается момент его появления. В остаточных клетках рано или поздно возникнет фатальная мутация, но таким образом есть возможность замедлить развитие рака в целом.
Раннее выявление — это выявление симптоматического рака, а скрининг — это выявление рака, у которого симптомов нет, а у самого человека нет никаких жалоб и оснований для обращения к врачу. Раннее выявление не равно излечению, а скрининг, хоть и прерывает естественную историю болезни и приводит к улучшению качества лечения, не гарантирует увеличения продолжительности жизни пациента.
Вероятность пользы скрининга заключается в трех факторах: продление жизни (может произойти или не произойти), предотвращение рака (если выявлен предрак) и улучшении качества жизни (после прохождения лечения). Однако, как у любого вмешательства, существует вероятность вреда от скрининга. К возможному вреду относятся ложнопозитивные диагнозы и последующие инвазивные процедуры (биопсия, диагностическая операция), гипердиагностика (нахождение настоящего рака, от которого человек не может умереть и дальнейшие попытки его «вылечить»).
Также результатом скрининга может стать прямой вред от обследования (инвазивного). Так, например, в ходе колоноскопии, которую проводят под общей анестезией, производится осмотр кишки эндоскопом. Даже у анестезии при этой процедуре могут быть осложнения вплоть до смертельного исхода, кроме того в ходе процедуры можно вызвать кровотечение кишки, остановку сердца или фатальную аритмию. Все перечисленное — лишь десятые процента случаев, однако для аудитории в сотни тысяч человек это смерти конкретных людей. Именно поэтому необходимо взвешивать пользу и вред от скрининга. Сегодня существуют четыре опухоли, для которых польза скрининга превышает вред: рак шейки матки, рак молочной железы, колоректальный рак и рак легких.
Больше о заболевании и его профилактике можно прочитать на Profilaktika.Media. Там же можно подписаться на ежемесячный донейшн в пользу Фонда профилактики рака, который занимается системными проектами, связанными с решением проблем рака.
