Пандемия коронавируса не только изменила привычное течение жизни на большей части планеты. Она обнажила многие проблемы современной системы здравоохранения и медицинской науки, которые до этого были не столь очевидны непрофессионалам в этой сфере ― таков был лейтмотив выступления одного из наиболее авторитетных эпидемиологов России, вице-президента «Общества специалистов доказательной медицины» Василия Власова, перед студентами магистратуры по научной коммуникации Университета ИТМО.
Проблем этих накопилось, по мнению эксперта, немало, и разговор о них вместе с ответами на вопросы занял почти два часа. Корреспондент ITMO.NEWS собрал наиболее важные тезисы лекции, которая была организована Центром научной коммуникации Университета ИТМО.
Два пишем, три в уме
Начал профессор Власов с проблем медицинской статистики, которая подчас создает у обывателя не совсем верную картину происходящего в здравоохранении. Ситуация не нова и возникла задолго до пандемии. Однако ее важно иметь в виду для понимания тех противоречий в информационном поле, которые возникают в связи с коронавирусом.
«Вы, наверное, слышали, что за последние годы интервенционным кардиологам удалось снизить смертность от инфаркта миокарда? Всякий человек, который знает, из чего складывается структура смертности современных россиян, понимает, что если бы от инфарктов смертность в три раза снизилась бы, то это отразилось бы на общей смертности. Но с общей смертностью за последние три года не произошло ничего волшебного. Однако новость выглядит очень хорошо, поэтому ее и повторяют все ― не только кардиологи, но депутаты и министры», ― привел пример лектор.
Все дело в том, что под смертностью в данном случае понимают больничную летальность ― процент людей, скончавшихся, несмотря на усилия врачей, от числа поступивших в клиники c этим диагнозом. Однако, подчеркивает Власов, «грязная тайна» этих расчетов в том, что это число не включает тех, кто скончался от инфаркта вне больницы. Не учитывает оно и тех многих, кому этот диагноз ― тяжелый инфаркт с подъемом сегмента ST на ЭКГ ― не был поставлен. Поэтому-то успех врачей вовсе не так заметен в картине общей смертности, рассчитываемой исходя из населения страны.
«Этот пример показывает, насколько часто такие проблемы встречаются даже среди вроде бы продвинутых людей ― интервенционных кардиологов, ― отмечает он. ― Если не понимать, что эта проблема [больничная летальность] ― только верхушка айсберга, то тогда и нет настоящего понимания проблемы ишемической болезни сердца».
«Ничего другого сказать на можем»
Эпидемиологи уже несколько десятилетий шутят, что, по их прогнозу, скоро на Землю может прийти большая убийственная эпидемия, рассказал Василий Власов. Проблема в том, что нельзя сказать, какая и когда. Тем не менее, с сожалением отметил он, проблема готовности оказалась «очень плохо востребована в мире».
«Она была востребована только в некоторых странах и во Всемирной организации здравоохранения, к которой распространено критическое отношение, как и ко всей ООН, ― рассказал он. ― Между тем, после несостоявшейся эпидемии птичьего гриппа ВОЗ открыла программу глобальной готовности. Она не очень развита, но вполне разумна. Программа исходит из того, что это может быть убийственная респираторная инфекция, которая будет похожа на грипп. Почему была выбрана эта модель? Потому, что если инфекция не респираторная, тогда она не будет быстро и неограниченно распространяться. Некоторые страны на основании этой идеи, обсуждавшейся в 2005-2006 годах, предпринимали реальные попытки подготовиться. В Сингапуре было дополнительно создано 110 инфекционных коек, размещенных в палатах с пониженным давлением внутри, чтобы воздух от больного не мог выходить наружу».
Тем не менее, как подчеркивает профессор, большинство стран такие меры не предприняли. Более того, человечество оказалось слабо подготовлено к пандемии не только в материальном, но и в интеллектуальном плане.
«Вы, наверное, обратили внимание, что в феврале появилось ощущение, что мировая наука сильно не готова к тому, что происходит, а уже к апрелю это совершенно точно стало общим местом, ― сказал Василий Власов. ― В это время даже бухгалтеры научились рисовать кривые, которые показывали зависимость принимаемых мер от количества коек. К счастью, это действительно работает, а вот что оказалось неприятно ― так это то, что ничего другого мы сказать не можем. И это по-настоящему печально».
«В рамках ограниченных возможностей нашего мозга»
Проблемы возникли не только с предсказанием развития эпидемии, но и с таким, на первый взгляд, очевидным вопросом, как определение симптоматики новой болезни. Описание картины протекания болезни очень долго дополнялось, хотя признаки заболевания, казалось, были налицо. Неполно понимание течения болезни и сейчас.
«Только в апреле был описан, казалось бы, совершенно очевидный симптом ― потеря обоняния и вкуса, ― объясняет профессор. ― А где были врачи до этого? Оказывается, мы все, и врачи тут не исключение, ограничены в распознавании нового. Мы распознаем известное нам, а то, что нам не известно, мы не распознаем. Оно для нас не существует […] В этом смысле мы находимся в рамках ограниченных возможностей нашего мозга».
При этом, считает лектор, внедрение искусственного интеллекта не поможет решить эту проблему. И все же некоторые успехи у врачей все же есть. Так, произошел отказ от чрезмерного использования аппаратов искусственной вентиляции легких, которое вовсе не обязательно решает проблему, но может повлечь серьезные осложнения ― от повреждений дыхательных путей до пролежней.
«Первоначально была распространена идея, что нужны аппараты ИВЛ, ведь поражены легкие, ― поясняет он. ― Легкие состоят из альвеол, вокруг которых находятся сосуды. При нормальных условиях в альвеоле находится воздух, он попадает в сосуды, а они распространяют воздух по телу. Когда идет воспаление, в альвеолах образуется жидкость, она уплотняется, и вентиляции нет. Между тем, к концу апреля возникает понимание, что поражаются не альвеолы, это вторичный процесс. Главная проблема ― тромбообразование, свертывание крови, что поражает сосуды вокруг. Возникает не вентиляционное нарушение, а перфузионное».
Что с тестами, вакцинами и лекарствами?
Возможно, самые горячие темы последних месяцев связаны с тестированием на коронавирус и поиском средств борьбы с ним. Однако, чем дальше, тем больше на эту тему вопросов, а не ответов. Например, лишь недавно стал обсуждаться не только вопрос наличия или отсутствия следов вируса в анализах пациента, но и того, как именно они были выявлены, говорит профессор.
«Первые тесты, которые появились, фундаментально имели хорошие основания. Это так называемая полимеразная цепная реакция (ПЦР), для этого метода можно [искать в тесте] фрагменты генома или РНК вируса, ― объясняет он. ― Но надо понимать, что определяются именно фрагменты ― и этого понимания не было примерно до июля. Весь мир понимал, что с этими анализами с помощью ПЦР делается что-то не то. И только в июле люди узнали эту "грязную тайну". Если у человека берут пробу, соскоб и анализируют ее в лаборатории, то там ищут этот фрагмент. Этот фрагмент может быть очень маленький ― это даже не вирус, а его следы, более того, это загрязнение может возникнуть в ходе сбора анализа, в ходе транспортировки и даже в самой лаборатории. Чтобы [след вируса] был определен, проходят циклы амплификации, то есть последовательного размножения фрагмента. Его можно размножать за 10 циклов, а можно за 150. Нам говорят, что анализ положительный, но нам не говорят, сколько циклов для этого понадобилось, и непонятно ― это ветер нанес [частицу РНК] или там действительно были живые вирусы, делающие человека заразным. До сентября не ставился вопрос о том, чтобы нам сообщали, с помощью какого количества циклов достигнут положительный результат».
Не лучше ситуация и с поиском лекарства и вакцины от коронавируса. Сегодня ведущие международные журналы публикуют статьи, посвященные этим разработкам, но их качество далеко не всегда соответствует обычным стандартам, предъявляемым в этих изданиях к научным публикациям. По мнению Власова, люди, часто читающие ведущие мировые журналы, поймут, что российская статья о разработке вакцины от ковида «даже не подвергалась обычному редактированию, она написана на том русском английском, на котором я говорю, но ситуация особая».
При этом он подчеркивает, что, несмотря на экстренность проблемы, врачи не должны отказываться от стандартных протоколов проверки эффективности и безопасности тех или иных средств против вируса.
«Как можно пробовать новые методики лечения в этой ситуации? Нового больного привезли, давайте на нем и попробуем. Это то же самое, что делали врачи 100-300 лет назад. Но уже 80 лет назад большие специалисты в области изучения медицинских вмешательств указывали, что если мы хотим узнать, работает ли метод, то мы должны рандомизировать уже первого пациента. Мы не можем начать лечить, пробовать, а потом проводить рандомизированные исследования», ― говорит Василий Власов.
«Вирус никуда не денется»
Как отмечает Власов, делать какие-либо прогнозы сейчас ― дело неблагодарное. Но, тем не менее, он предполагает, что человечеству следует приготовиться к тому, что COVID-19 уже никуда не уйдет.
«Мы будем с ним жить, у нас, вероятнее всего, не появится никаких эффективных лекарств. Вообще эффективные противовирусные лекарства можно пересчитать на пальцах одной руки. Вероятнее всего, не будет и эффективной вакцины. Но, подчеркиваю, я это прогнозирую последние шесть месяцев, еще в феврале я видел это по-другому», ― признается он.
В этих условиях людям придется корректировать свое поведение, повседневные действия, отношения к правилам гигиены. По мнению Василия Власова, ношение перчаток бессмысленно, а вопрос о ношении масок остается спорным. Он отмечает, что пока нет надежных исследований, которые бы говорили об эффективности ношения таких средств защиты, впрочем, как и надежных работ, которые доказывали бы обратное.
Однако лекция завершилась на оптимистичной ноте.
«Самая большая надежда человечества в том, что, если есть проблема и большое внимание к ней, то есть и надежда, что она будет решена», ― резюмировал профессор.
