Визит профессора Стэнфордского университета Джона Иоаннидиса вызвал нешуточный ажиотаж. Чтобы увидеть и услышать человека, который заставил человечество задуматься о качестве медицинских исследований, в Университет ИТМО пришло так много желающих, что некоторым пришлось сидеть или стоять в проходах актового зала в одном из корпусов вуза. Организаторы даже устроили дополнительную трансляцию для тех, кому в зале не хватило места.
За час выступления Иоаннидис пообещал постараться ответить на два основных вопроса: во-первых, что же не так с большинством биомедицинских исследований, а во-вторых, как исправить ситуацию.
«Это мой первый раз в Петербурге, но мне кажется, будто в своем воображении я был здесь множество раз,— начал профессор. — Безусловно, это во многих отношениях важный город для нашей цивилизации: для науки, искусства, литературы, поэзии».
После лирического приветствия слушателей профессор перешел к главной теме выступления, высказав неутешительный тезис: «Большинство медицинских и клинических исследований, увы, бесполезны». Вывод, безусловно, тревожный, ведь мы ждем от ученых прорывов, которые позволят спасти множество людей или, по крайней мере, улучшить качество их жизни. И все же, как показывает уже в начале своей презентации профессор, множество статей, публикуемых сейчас, не могут выдержать испытание восемью простыми вопросами, на основе которых можно сделать заключение об их полезности.
«Во-первых, основная проблема состоит в том, что мы должны понимать, есть ли вообще проблема, которую мы собираемся решить, или же мы создаем ее на пустом месте? Во-вторых, контекст: что мы уже знаем, нужны ли нам еще исследования или у нас уже есть все ответы на интересующие нас вопросы? В-третьих, информационный выигрыш. Если мы проведем еще одно исследование, какую ценность оно будет иметь? Важно понимать, это не вопрос того, положительные мы получим результаты или негативные – последние могут принести огромный информационный выигрыш, изменить наши решения. В-четвертых, прагматизм – повлияет ли ваше исследование на реальную жизнь? В-пятых, сосредоточенность на пациенте – спрашиваем ли мы пациентов о том, что их беспокоит или навязываем им наш собственный взгляд?Шестой вопрос — стоит ли исследование своих денег? Седьмой – реально ли мы можем провести это исследование. Ведь часто, когда мы воодушевлены, мы нереалистично смотрим на вещи. И наконец, прозрачность – открыто ли исследование, прозрачно, можем ли мы ему доверять, понимаем ли мы, как собрана информация, как проанализирована – множество аспектов».
Вопрос прозрачности Иоаннидис выделил особо, назвав его первостепенным. Ведь если мы не можем назвать исследование прозрачным, считает профессор, то мы не можем доверять ему и в остальных аспектах. При этом чтение исключительно авторитетнейших журналов с высоким импакт-фактором — вовсе не панацея. В топ-изданиях далеко не все статьи могут дать удовлетворительные ответы на поставленные выше вопросы. При этом некоторые высококлассные исследования, напротив, публикуются в незаметных, локальных журналах, и их можно попросту пропустить, если судить только по статусу издания.
Противоречивость и экзотичность
Впрочем, даже если исследование посвящено реально существующей проблеме, может дать какой-то новый результат и стоит денег, на которые оно было проведено, это вовсе не значит, что с ним все в порядке, оговаривается профессор.
«Несколько лет назад мы провели большую работу по анализу статей, в которых проводится повторная проверка ранее опубликованных исследований. В 55% случаев, когда авторы новых статей ставили тот же исследовательский вопрос, использовали те же данные, они получали прямо противоположный результат. Оригинальная работа говорила, что лечение помогает, новая, что нет. Кто же делал эти новые статьи? Какие-то проныры, которые хотели выставить авторов оригинальных исследований в дурном свете? Нет, это были сами авторы оригинальных исследований, которые пересматривали свои же данные и давали новый результат. Почему же? Потому, что это единственный способ напечатать новую статью по тем же данным без нового исследования», — говорит Иоаннидис.
Все это приводит к тому, что обыватели путаются, они читают в газетах и интернете о новых открытиях ученых, но эти исследования постоянно противоречат друг другу. Все это потому, что в современных условиях с отсутствием прозрачности научной работы ученые и заинтересованные лица могут выбрать из миллионов исследований и методик ровно ту, что соответствует их гипотезе или их интересам, оставляя простых людей в недоумении.
«К примеру, постоянно обсуждается вопрос о том, полезен или вреден для вас кофе, — поясняет профессор. — Три статьи из числа наиболее просматриваемых научных исследований за последние годы посвящены этому вопросу. В них говорится, что три чашки кофе в день позволяют вам жить дольше. Простите, я, конечно, выпил кофе после шестичасовой прогулки по Эрмитажу, но я не думаю, что от этого стану жить дольше».
Еще одной проблемой является частота публикаций, их объем далеко не всегда зависит от частоты заболеваний, которым они посвящены.
«Вот статистика, которая возвращает нас на 30 лет назад. Тогда каждому случаю трансмиссивных губчатых энцефалопатий (группа нейродегенеративных заболеваний), было посвящено свыше 2000 публикаций. Могила каждого пациента оказывалась “усыпана” двумя тысячами статей, — приводит Иоаннидис пример. — При этом соотношение публикаций на тысячу пациентов для варикозного расширения вен лишь 0,5 статьи на 1000 пациентов. Такая серьезная проблема, затрагивающая такое количество людей, вызывала небольшой интерес ученых, и это до сих пор так».
Еще хуже обстоят дела с географическим распределением исследований. Как показывает Иоаннидис, порядка четверти всех эпидемий случаются в Экваториальной Африке. Однако там проводят лишь 0,1% всех медицинских и клинических исследований.
«При этом большинство исследований, которые все же были там проведены, не касались вопросов, которые интересуют местное население. Они были посвящены проблемам, с которыми сталкиваются жители Калифорнии или Массачусетса», — добавляет эксперт.
Разрушение пирамиды
В основе доказательной медицины, как мы все привыкли считать, лежит иерархия доказательств. При разговоре о ней американский специалист включает слайд со знаменитой пирамидой Хеопса. Подобно этому Чуду света, пирамида доказательной медицины представляется нам незыблемой, слаженно выстроенной. Наверху находятся критические обзоры исследований, чуть ниже сами результаты рандомизированных исследований. Ниже, фактически в качестве камней у подножья, лежат мнения экспертов.
Однако затем Иоаннидис показывает, как эта пирамида доказательной медицины рушится. Большинство научных публикаций вызывает вопросы, их данные ненадежны. Даже если результат вполне достоверный, он может ничем не помочь врачу, вынужденному принимать решение о лечении, или не приносить пользу пациенту. Сотрудники системы здравоохранения далеко не всегда достаточно осведомлены об этой проблеме, а если даже знают о ней, то не имеют достаточных навыков, чтобы отличить добросовестную публикацию от недобросовестной.
«Большинство университетов мира учат своих студентов проводить экспертизу, быть своего рода экспертами, — говорит Иоаннидис. — Но я считаю, что они должны учить людей быть мыслителями, которые задают вопросы. Специалистам необходимо дать этот научный инструментарий, чтобы анализировать доказательства, которые попадают им в руки».
И все же самый сильный удар доказательная медицина получает от финансовых интересов тех игроков, которые есть на фармакологическом рынке и рынке медицинских услуг. Компании проводят тесты своих препаратов, однако сами являются спонсорами научных исследований своей продукции. Даже если исследования препарата компании «А» проводит компания «Б», то выясняется, что в это же время компания «А» тестирует другой препарат компании «Б».
«Да проще попросить художника принести свою картину в галерею, а затем попросить его выбрать лучшую работу на выставке», — всплескивает руками профессор.
Все это подводит к выводу: несмотря на грандиозные победы доказательной медицины, она ушла в прошлое. Ее место заняла «некая реинкарнация экспертной медицины».
Что же делать?
«Я нарисовал вам довольно мрачную картину и все же не вижу, чтобы многие в панике выбегали отсюда, — шутит Иоаннидис. — И правильно, держитесь, ведь у нас есть решения для многих указанных выше проблем».
Самый первый и важный шаг на пути к решению – признать, что проблема существует. Затем последовательно бороться с ней, повышая прозрачность, надежность и открытость исследований. Это можно сделать, считает он, за счет командной работы исследователей и активного сотрудничества между группами и институциями.
Далее следует внедрить регистрирование и протоколирование исследований, когда ученые объявляют миру о том, какая у них гипотеза, каков их протокол исследований, есть ли у них определенный план. Некоторые журналы уже сейчас позволяют выкладывать этот план еще до публикации результатов исследований.
«Здесь за последнее время произошли грандиозные изменения, потому что 12 лет назад у нас не было никакого регистрирования, — поясняет профессор. — Сейчас 200 000 рандомизированных исследований, которые прошли процедуру регистрирования. Это еще не конец, до сих пор множество исследований не регистрируются, множество исследований, где публикация протоколов все же не дает с полной ясностью понять, что же за метод анализа будет применен».
Не менее важно, считает Иоаннидис, бороться за доступность данных к уже опубликованным исследованиям. По его мнению, сама возможность независимых исследователей перепроверить данные уже дисциплинирует авторов оригинальных работ.
«За последние 10 лет мы увидели большой прогресс, — говорит лектор. — Журналы “BMJ” и “PLOS Medicine” внедрили практику, что ты не можешь напечатать статью без того, чтобы делиться данными. Мы проанализировали статьи, которые вышли там за последние три года, запросили данные авторов, половина согласилась (что уже очень хороший результат в сравнении с прошлым). В результате мы нашли некоторые ошибки, но они оказали не критичными и не влияющими на общую картину. Таким образом, уже правильная среда повышает качество результатов».
Наконец, считает профессор, необходимо повысить уровень подготовки специалистов, их умение работать со статистикой, с обработкой данных. Также следует отказаться от гонки за количеством публикаций, уделяя больше внимания их качеству, цитируемости, переводимости на другие языки. Необходимо создать систему, когда выгодно в статусном, престижном и даже финансовом отношении делать именно хорошую науку.
«Наука – это лучшее, что случалось с людьми. Я не хочу, чтобы кто-то вышел c лекции с мыслью о том, что наука плоха и ее нужно отбросить, заменив чем-то другим. Нам нужно задуматься, особенно тем, кто занимается медициной, как сделать наши исследования полезными. Это непросто. Доказательная медицина, исследования, опирающиеся на ее методологию, вовсе не потеряны для нас. Тот факт, что вы сегодня здесь, подтверждает это. Я думаю, что мы можем ею заниматься и преуспеем в этом».
