Три кита профилактики
Профилактика раковых заболеваний делится на три направления: первичную, вторичную и третичную. Они разделены совершенно условно. Первичная направлена на предотвращение заболевания как такового. Если мы внедряем ее в масштабах популяции, она снижает заболеваемость. Вторичная профилактика — предотвращение смерти от рака путем ранней диагностики и улучшения результатов лечения. Именно со вторичной профилактикой рака связано огромное количество мифов. Третичная профилактика — это профилактика рецидивов заболевания, не ориентированная на массы. По сути, это часть лечения.
Бихевиоральная профилактика рака, которой посвящена моя лекция, достаточно эффективна. Это доказанный факт. Однако на процент заболеваемости не влияют конкретные врачи или пациенты, для каких-то существенных изменений нужны тектонические сдвиги в обществе. Есть несколько простых примеров, среди которых -снижение заболеваемости раком желудка начиная с 60-х годов прошлого века во всем мире. Этот вид рака очень опасен, и смертность от него очень высока. Объяснение простое: в домах у людей появились дешевые бытовые холодильники. И бактерия helicobacter pylori, которая внедряется в стенки желудка и в конечном счете может вызвать рак, просто перестала выживать из-за холодильников. Поняли это постфактум. На этом примере видно, что на заболеваемость раком, по сути, ни врачи, ни СМИ, ни коммуникация не оказывают существенного влияния. Однако не всегда это так. В некоторых случаях именно коммуникация науки и общества сыграла роль в снижении смертности от рака. Здесь примером может стать пропаганда жизни без курения во всем мире, что привело к понижению количества людей, заболевающих раком легких.
Проверка проверке рознь
Что касается вторичной профилактики и раннего выявления рака.
Любое взаимодействие человека с человеком, человека с животным, человека со стаканом воды может иметь вред и пользу. А вот если речь идет о враче и пациенте, взаимодействие может нести фатальный характер. То же самое касается и профилактического обследования. Я не столько имею в виду прямой вред от обследования — возможных осложнениях, но и о чувствительности и специфичности диагностики — вероятности ложнопозитивных и ложнонегативных результатов. Если вероятность ложного диагноза мала и обследование стоит недорого, то этот метод диагностики хорошо использовать для скрининга рака.
Какой вред может быть от ложного диагноза? Когда мы проводим диагностическую процедуру, она может принести вред через ложнонегативный результат и через ложнопозитивный результат. В первом случае пациент будет гарантированно успокоен, в то время как заболевание будет развиваться. В случае с ложнопозитивным результатом пациенту грозит болезненная инвазивная процедура — биопсия — или тяжелое ненужное лечение. Например, маммографии может выявить у женщины новообразование, похожее на рак. Врач проводят забор ткани — стрессовую процедуру, которая к тому оставляет рубец на молочной железе. Результатов биопсии нужно ждать 7−10 дней — за это время женщина из счастливой и цветущей вполне может превратиться в изможденную иизря. Так что если вероятность пользы от скринингового метода превышает вероятность вреда, тогда имеет смысл этот метод применять. А если мы скорее навредим, чем принесем пользу, то никакого обследования не надо. И в отсутствие жалоб и симптомов единственным показанием к обследованию является риск заболеть. При каком уровне риска нужно делать скрининг? Речь идет о вероятности рака.
Еще одно измерение пользы
Есть, например, такая вещь, как глиобластома — рак головного мозга. Этот диагноз был поставлен покойной певице Жанне Фриске. Многие помнят, как люди сочувствовали и пытались помочь. Так вот, шанс летального исхода от глиобластомы в течение двух лет равен 100%. Нет такого человека, который пережил бы этот рак четвертой степени злокачественности. Безусловно, часть населения предрасположена к образованию глиобластомы. Теоретически, имея деньги на миллион процедур МРТ головного мозга, мы можем провести ее для тех, кто находится в зоне риска. Что мы получим? Кучу непонятных гистологических форм в головном мозгу, которые будут требовать биопсии. Биопсия головного мозга проводится с помощью здоровенной иглы, которая вводится в голову стереотаксически.
Скажу сразу, иголка в головном мозгу пользы вам не принесет. Порой после такой процедуры человек почему-то что-то не помнит, говорит не так и ведет себя не так. Но, допустим, мы сделали биопсию 5000 несчастным и выявили 500 случаев глиобластомы, параллельно сделав инвалидами нескольких людей. Ради чего? Чтобы сказать пациентам, что они стопроцентно умрут через год-два? Так что не всегда раннее выявление опухолей целесообразно. Это касается не только глиобластомы, но и других видов опухолей. В сущности, нужно запомнить пару ограничений для скрининга рака: опухоль не должна быть суперагрессивной, неизлечимой или, наоборот, слишком медленно растущей
Искажение оценки эффективности скрининга
Долгое время сохраняло свой авторитет утверждение, что раннее выявление рака фактически равно излечению. Но это не совсем так. Представим себе ситуацию: есть 100 женщин в возрасте 35 лет, у которых при скрининге обнаружили ранний рак молочной железы. Мы лечим их, но спустя шесть лет они все равно умирают. И врачи радуются, ведь все женщины преодолели пятилетний порог выживаемости, и все благодаря скринингу. Представим, что мы возвращаемся в прошлое и видим тех же самых женщин, которые лечиться не стали и не стали прибегать к скринингу. Через пять лет отсутствия лечения они получают боли, метастазы и прочие симптомы позднего рака в 40 лет. И в итоге с поздним лечением они все так же умирают, прожив еще год. Кто же выиграл от того, что мы сделали скрининг? И те, кто проверялся, и те, кто не проверялся, — умерли. И я не уверен, что качество жизни у тех, кто сделал скрининг и лечился пять лет, было лучше, чем у тех, кто его делать не стал.
Берем другой пример. Есть медленно протекающий, можно сказать, «доброкачественный», рак. Настолько медленный, что он не привел бы к смерти пациента. Это характерная ситуация для рака простаты, большинство случаев которого как раз характеризуются крайне медленным течением. Что мы имеем? Есть простатспецифический антиген — ПСА, при помощи которого выявляют любые виды рака простаты (кстати, в 70 лет он есть у 100% мужчин). После делают биопсию через прямую кишку, при этом иногда протыкая мочевой пузырь. Хорошего в этом очень мало. После следует операция или лучевая терапия, и мужчина в 65 лет лишается какой-либо радости жизни. При этом последние исследования говорят о том, что у тех, кто лечился и у тех, кто не лечился, десятилетняя выживаемость практически равна. Вопрос: зачем делать скрининг, облучать, удалять предстательную железу?
Без рака, зато с бесплодием
Рак шейки матки никогда не развивается в отсутствии вируса папилломы человека. Это не означает, что при его наличии рак непременно разовьется. ВПЧ — необходимое, но недостаточное условие развития рака.
Если у вас отрицательный анализ на вирус папилломы человека, то вам не нужна цитология шейки матки, которую врачи-гинекологи любят делать без такого анализа. Чем чаще вы делаете цитологию, тем выше вероятность того, что вам сделают конизацию (тотальную биопсию) шейки матки. Это далеко не полезная процедура, когда буквально «соскребают» всю слизистую шейки матки до подслизистого или мышечного слоя, и у молодой девушки из-за этого может появиться непроходимость шейки матки и, как следствие, бесплодие. Это делается у нас постоянно и имеет печальные последствия. Так что делать цитологию чаще, чем раз в три года, не надо. Более частое выполнение этого анализа не снижает заболеваемость или смертность, но при этом повышает вероятность ненужных биопсий. А ведь если вы спросите любого гинеколога о том, как часто надо делать цитологию, то он наверняка ответит, что раз в полгода или год. И будет не прав.
Кстати, лечение вируса папилломы человека разнообразными «фуфломицинами» вроде полиоксидония, дерината, «поднятия иммунитета» и прочей ерунды совершенно бесполезно. И если вам доктор говорит, что вам надо что-то из этих лекарств попить или «поднять иммунитет», чтобы вылечить ВПЧ, то кивните, развернитесь и ищите другого доктора. Это железный признак или развода на деньги, или безграмотности. Помните: 80% дисплазий шейки матки в молодом возрасте дегенерируют самостоятельно. А вот после 35 лет вирус папилломы начинает персистировать и дисплазия прогрессирует. Тогда есть повод для беспокойства.
Что делать?
Все вышесказанное не означает, что раннее выявление рака бесполезно. Оно очень даже полезно и действительно значительно улучшает результаты лечения или даже полностью предотвращает рак. Но делать его нужно только по показаниям.
Условия для раннего выявления рака или показания к скринингу примерно следующие:
— мы должны знать, что ищем, и это должна быть опухоль, которую мы можем вылечить;
— опухоль, которую мы ищем, не должна быть слишком медленно растущей — такой, которая и без нашего вмешательства не создала бы значимых проблем человеку;
— метод, который мы применяем, должен обладать достаточной чувствительностью и специфичностью для той опухоли, которую мы ищем;
— вред от врачебного вмешательства и его вероятных последствий должен быть минимален;
— риск рака должен быть достаточно высок и превышать вероятность фатального вреда от того метода, который мы собираемся применить.
Исходя из этих факторов видно, что далеко не все опухоли подлежат скринингу, а те, что подлежат, требуют оценки их риска для определения показаний к диагностике.
Мы создали специальную информационную систему, которая позволяет оценить все эти факторы. Это простой опросник под названием SCREEN — Scientifically-based Cancer Risk Evaluation ENgine. Вы отвечаете на небольшое количество вопросов, система в случае необходимости задает дополнительные и затем возвращает вам в ответ список обследований и их периодичность в соответствии с теми параметрами, о которых я рассказал выше. Система доступна по адресу.
